2025-07-05 13:22:01 李志東
“三結(jié)算”是深化醫(yī)保改革、推進高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。自2024年11月被國家醫(yī)保局確定為醫(yī)保基金“三結(jié)算”試點城市以來，榆林從醫(yī)療端即時結(jié)算提速、供應端直接結(jié)算穩(wěn)鏈、服務端同步結(jié)算便民三種模式協(xié)同發(fā)力，構(gòu)建多層次、高效率醫(yī)保結(jié)算體系，推動基本醫(yī)保與商業(yè)保險深度融合，完善了多層次醫(yī)療保障體系。
即時結(jié)算 保障基金撥付“及時達”
前不久，在榆林市星元醫(yī)院的結(jié)算窗口，27萬元的醫(yī)保資金次日火速到賬，首筆醫(yī)保基金“Ｔ＋1”即時結(jié)算業(yè)務的完成，標志著榆林醫(yī)保結(jié)算正式駛?cè)搿翱燔嚨馈薄?/p>
“過去，醫(yī)院每月墊付的醫(yī)保金近2000萬元，資金周轉(zhuǎn)壓力巨大?，F(xiàn)在把出院后30天的結(jié)算周期，縮短到出院后1天內(nèi)實時結(jié)算，醫(yī)?；鸺皶r撥付到位。”榆林市星元醫(yī)院院長王建睿說，這種結(jié)算方式，大大緩解了醫(yī)院的資金墊付壓力，讓回籠資金能夠用于醫(yī)院日常運行。
在推進醫(yī)?；鹋c醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算工作中，榆林創(chuàng)新推出“Ｔ＋1”即時結(jié)算模式，使醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的結(jié)算周期從30天壓縮至１個工作日，實現(xiàn)了業(yè)務流、信息流、資金流全流程無縫銜接，定點醫(yī)藥機構(gòu)“無感”但“醫(yī)保回款”日日到賬。目前，全市8家試點醫(yī)療機構(gòu)累計申報醫(yī)?；?790萬元，醫(yī)?；饘嶋H撥付2608萬元。
依托全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺增加醫(yī)療費用“即時結(jié)算”相關(guān)功能模塊，榆林將新增的“日撥付”流程與原有的“月結(jié)算、年清算”流程相銜接，保證醫(yī)療機構(gòu)及時對賬、申報，醫(yī)?；鸺皶r撥付到定點醫(yī)療機構(gòu)，搭建上線了集報銷數(shù)據(jù)集成、核查、申報、結(jié)算、撥付、對賬于一體的“即時結(jié)算”系統(tǒng)，實現(xiàn)了閉環(huán)管理。
此外，榆林還創(chuàng)新推出即時結(jié)算系統(tǒng)雙審核功能，由定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)起申請醫(yī)?；鸺磿r結(jié)算后，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)及時受理，并進行對賬審核和智能規(guī)則審核，再根據(jù)撥付資金比例推送至財務部門復核予以基金撥付，確保基金賬實相符、安全運行。
直接結(jié)算 助推醫(yī)藥集采“不斷鏈”
醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)的直接結(jié)算，可減輕企業(yè)的資金周轉(zhuǎn)壓力，加速資金的回流，從而更有效地支持企業(yè)進行資金規(guī)劃和管理，使得企業(yè)能夠及時支付給上游生產(chǎn)廠家的藥品、器械等采購費用。
“在國家實行醫(yī)?；鸾Y(jié)算以前，我們和醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，結(jié)算周期長達３至６個月。資金長時間無法回籠，公司墊資壓力巨大?，F(xiàn)在醫(yī)保基金直接和我們企業(yè)結(jié)算，只要按月申報，當月就能收到貨款?！庇芰著櫂I(yè)醫(yī)藥總經(jīng)理曹莉莉說，資金回籠周期大幅縮短，企業(yè)可以將更多資金投入到藥品配送服務優(yōu)化和供應鏈完善上。
自2020年起，榆林三級公立醫(yī)療機構(gòu)已建立了集采藥品藥款線下直接結(jié)算工作流程，即醫(yī)藥企業(yè)申請、醫(yī)療機構(gòu)對賬審核、醫(yī)保部門復核后撥付醫(yī)保基金的模式。截至目前，市級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)已向市級三甲公立醫(yī)療機構(gòu)供應集采藥品的39家醫(yī)藥企業(yè)結(jié)算集采藥品藥款4.55億元。
“今年3月份，我們開展了醫(yī)療機構(gòu)藥品和醫(yī)用耗材貨款醫(yī)?；鹋c醫(yī)藥企業(yè)在線直接結(jié)算，系統(tǒng)實測工作整體結(jié)算流程通暢，成功支付7筆，達到了預期目標，直接結(jié)算工作由線下轉(zhuǎn)為線上。”市醫(yī)療保障局副局長劉小藝介紹，目前，直接結(jié)算平臺已進一步實現(xiàn)優(yōu)化提升，實現(xiàn)在全市全面推行藥品直接結(jié)算模式。
同步結(jié)算 “一站式”便捷又惠民
在榆林市第一醫(yī)院，患者家屬姬彩琴拿著一沓票據(jù)在醫(yī)保結(jié)算報銷窗口等待工作人員辦理，不一會兒她便完成了這項出院前的最后一道手續(xù)。
“我家人這次治療花了十多萬塊，醫(yī)保報銷了不少。以前報銷得在醫(yī)保局和保險公司兩頭跑，還要準備一大摞資料，辦手續(xù)就得3到5天。現(xiàn)在改革后對我們老百姓來說，既方便又實惠?！奔Р是僬f。
好政策就是為惠民。自2023年陜西全民健康保推出實施以來，市醫(yī)保局積極推進全民健康保與基本醫(yī)保基金同步結(jié)算報銷，定點醫(yī)療機構(gòu)與商保公司簽訂協(xié)議后，通過改造醫(yī)院ＨＩＳ系統(tǒng)與省平臺接口對接，實現(xiàn)陜西全民健康保與醫(yī)?；鹜浇Y(jié)算。
同時，定點醫(yī)療機構(gòu)在全民健康保用戶端發(fā)起月度結(jié)算申請，商保公司審核完畢后于５個工作日內(nèi)完成支付，并按時將定點醫(yī)療機構(gòu)墊資的陜西全民健康保理賠款撥付到位。截至目前，全市已開展陜西全民健康保與基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”同步結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)達90家，累計結(jié)算7408人次，支付2514.25萬元。
“醫(yī)保與商業(yè)保險公司的同步結(jié)算，通過系統(tǒng)自動完成基本醫(yī)保報銷與商業(yè)補充保險的同步審核與支付，既省去了患者分別向醫(yī)保部門和保險公司提交紙質(zhì)票據(jù)的繁瑣步驟，又消除了傳統(tǒng)結(jié)算模式下因時間差導致的墊資壓力，使參保群眾能夠更快地獲得醫(yī)療費用補償，增強了醫(yī)療保障的及時性和有效性?！?strong>劉小藝說。
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